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直肠癌伴腹股沟淋巴结转移1例

发布时间: 2017-03-10 11:27:19 来源:中国癌症防治网

主诉

患者,男性,65岁,因“腹胀伴排便困难2月”于2016年4月收治我院肿瘤科。

入院评估

一般情况 体质指数(BMI)20.39 kg/m2,营养风险评分0分,日常活动能力(ADL)评级Ⅰ级,东部肿瘤协作组(ECOG)评分0分,体表面积(BSA)1.60 m2。

体格检查 PS评分0分,血压130/89 mmHg,皮肤巩膜无黄染;右侧腹股沟可及肿大淋巴结,大小约1.5 cm ×1.5 cm,固定,质地硬,无明显压痛;其余无特殊。

肛门指诊 距肛约2 cm直肠右侧壁可触及肿物,质地较硬,表面凹凸不平,活动度差,退指指套染血。

入院检查 血尿粪3大常规、肝肾功能、凝血谱、肿瘤标志物等检查发现以下异常:癌胚抗原(CEA)5.21 ng/mL,糖类抗原(CA199)134.4 U/mL,前列腺特异性抗原(PSA)7.82 ng/mL,游离型前列腺特异性抗原1.16 ng/mL。

电子结肠镜检查(图1) 距肛1 cm~2 cm可见一半球状隆起,表面绒毛状,大小1.2 cm,周围可见较多静脉曲张隆起;另距肛30 cm见一枚1 cm左右亚蒂隆起型息肉,予以摘除。

电子结肠镜检查

图1 电子结肠镜检查(2016年4月)

活检病理提示 (距肛1 cm)管状腺瘤癌变,中分化腺癌(图2)。(距肛30 cm)管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。

活检病理检查

图2 活检病理检查

右侧腹股沟淋巴结切除活检病理提示 转移性腺癌,结合免疫组化符合大肠癌转移。免疫组化结果:CK7+,CK20+,CDX2+,Villin+,Muc-1 +,Muc-2 -, Muc-5AC -,Muc-6 -,NapsinA -,TTF-1 -。

影像学评估

1. 直肠磁共振成像(MRI)(图3)。影像所见,DIS:肿瘤位于直肠下段,腹膜反折下,肿瘤长度15 mm,肿瘤下级距肛下缘10 mm。肛管:肿瘤穿透肛管内括约肌,累及右侧外括约肌。淋巴结:右侧腹股沟见1枚肿大淋巴结,短径13 mm。直肠系膜区见2枚5 mm小淋巴结,环形强化。环周切缘:直肠系膜筋膜(右侧肛提肌上筋膜)见侵犯。壁外血管侵犯:未见壁外血管侵犯。

影像诊断:直肠下段癌(T4bN1M1),肿瘤距肛下缘10 mm,侵犯右侧外括约肌及肛提肌,右侧腹股沟见1枚肿大淋巴结,环周切缘(+),未见壁外血管侵犯。

2. 全腹部CT增强扫描。肝Ⅵ段细小低密度结节,考虑小囊肿,请随访;升结肠及部分横结肠肠壁水肿,请结合临床;前列腺增生;盆腔少量积液。

3. 胸部CT增强扫描。右肺尖小增殖灶。两肺下叶及左肺上叶舌段少许纤维灶。两侧胸膜增厚。

诊断

直肠癌伴右腹股沟淋巴结转移(cT4bN1M1)。

第三阶段MDT讨论及治疗情况

目的:再次评估直肠原发病灶及肝脏病灶,拟定下一步治疗方案(2016年10月)

放射科 患者原发灶MRI较前相仿,未见明显肿瘤,但T2信号略微增高,局部见小结节状DWI稍高信号影,不能完全除外肿瘤残余。腹股沟未见明显肿大淋巴结。2016年10月,肝脏MRI提示8月份新发的肝Ⅷ段近膈顶处结节灶,增强后病灶边缘强化,较2016年8月增大,考虑直肠癌肝脏转移。肝Ⅶ段及肝Ⅵ段病灶仍考虑为血管瘤和小囊肿。

放疗科 患者放疗已结束15周,直肠MRI检查仍不能完全除外肿瘤残余,且CA199较前显著升高。按照cCR判断标准,直肠影像学评估阴性标准可疑达标,所有升高肿瘤标志物恢复至正常的标准明显未达到,但由于患者肝脏转移灶进展,可能导致肿瘤标志物CA199升高,因此不能完全按照现有的五条标准来彻底否认直肠局部肿瘤的cCR状态。建议肝脏肿瘤局部治疗后,动态监测肿瘤标志物水平,可帮助进一步确认直肠肿瘤局部是否已cCR。

肿瘤外科 患者初诊为低位直肠癌cT4bN1M1,经局部放疗联合化疗两次结束后7周直肠肿瘤较前明显退缩,疗效评价PR;经MDT讨论后建议继续观察待肿瘤退缩,观察期间再次予以XELOX方案化疗一次,目前为放疗结束15周,直肠肿瘤局部不排除cCR可能,但肝脏转移明显进展。患者化疗耐受性差,每周期化疗后均出现2~3度血液学毒性,并因为全身免疫力低下导致带状疱疹而中断肿瘤治疗,继续全身化疗可能会进一步加重毒副作用。肝脏转移瘤为单发肿块,局部治疗手段可以根治,达到无疾病征像(No Evidence of Disease,NED)状态,因此建议手术或者射频消融治疗肝转移瘤。直肠肿瘤局部暂不处理,观察肝转移瘤术后CA199是否完全恢复正常,明确直肠肿瘤局部是否临床完全缓解。

肿瘤内科 患者低位直肠癌初诊cT4N1M1,前期经放疗同步XELOX方案化疗2个周期,再序贯XELOX化疗1个周期,直肠原发病灶和右腹股沟淋巴结接近cCR,但是新发肝脏单个转移灶。前期化疗中骨髓抑制明显,并出现带状疱疹。鉴于以上情况及本人对化疗较为抗拒,虽然前期不太规律的XELOX化疗中出现肝新发转移灶并不能判断为原发性耐药,建议对肝转移灶局部手术或射频治疗。

肝胆外科 患者肝脏转移灶位于肝Ⅷ段近膈顶处,单发,大小约6 mm×6 mm,经腹超声可准确定位。推荐手术切除或者射频消融治疗,均可达到局部根治目的。射频治疗创伤恢复快,对该患者直肠肿瘤后续治疗干扰小,因此建议该患者行射频消融治疗,术后1个月复查肝脏MRI及肿瘤标志物。

教授总结 患者低位直肠癌,局部放疗联合XELOX方案全身化疗后直肠肿瘤明显退缩,直肠肿瘤MRI评估未见明显肿瘤,穿刺未见明显肿瘤证据,但CA199持续升高,肿瘤局部未完全达到cCR标准。CA199升高不排除肝脏Ⅷ段新发转移瘤所致,可能局部已经cCR,建议肝脏转移瘤局部根治后,术后复查CA199。如果CA199未恢复至正常水平,考虑直肠肿瘤局部仍有活性;若CA199恢复正常,则不排除直肠肿瘤局部已临床完全缓解。肝脏转移灶为单发可切除病灶,考虑患者一般情况,对于肝转移病灶采取创伤尽可能小的局部处理方式,建议射频治疗。

后续治疗及随访

经与患者及家属充分沟通,患方选择肝脏病损射频消融术,原发灶及腹股沟淋巴结转移灶随访观察。2016年10月患者在全麻下行经皮联合腔镜肝转移瘤射频消融术。

2016年11月,肿瘤标志物:CEA 3.6 ng/mL、CA199 76 U/mL。2016年12月CEA 3.4 ng/mL、CA199 41.1 U/mL。2016年12月肝脏MRI复查(图9):肝Ⅷ段转移瘤射频术后,肿瘤未见明显存活,肝Ⅵ段小囊肿。

2016年12月全身葡萄糖代谢显像(图10),肝脏近膈顶稍低密度结节影,糖代谢不高,考虑治疗后改变;直肠肠壁未见明显增厚,糖代谢不高,提示局部未见明显活跃肿瘤组织;右腹股沟区皮下糖代谢稍增高,考虑术后反应。

再次MDT讨论后建议密切随访。

回顾及点评

本次MDT讨论患者初诊为直肠癌伴右腹股沟淋巴结转移(cT4bN1M1)。该患者直肠原发灶无明显便血、穿孔及梗阻症状,腹股沟淋巴结转移灶明确。根据美国癌症联合委员会(AJCC)第七版,腹股沟淋巴结转移归为M1期。

初次MDT讨论,低位直肠癌,T分期T3以上,伴有淋巴结转移,环周切缘阳性,遵循美国国立综合癌症网络(NCCN)指南有术前新辅助放化疗指征。中低位直肠癌术前放化疗,既为降低肿瘤分期,提高保肛机率,又为降低局部复发率。针对该患者,肿瘤距肛仅2 cm,放化疗后亦很难有保肛机会,因此主要目的在于降低局部复发率。在经过直肠瘤区及右腹股沟淋巴引流区放疗同步XELOX方案化疗结束7周后,直肠原发灶明显退缩,但肿瘤局部仍有可疑残留,且肿瘤标志物未恢复正常水平,疗效评估为部分缓解(PR),分期为ycT0-2N0M0。

第二次MDT讨论的焦点在于是否应对直肠肿瘤进行根治手术,考虑到退缩效果在放疗结束后12周达到最大,且肝Ⅷ段新发低密度占位不除外转移癌,因此暂缓手术治疗,继续XELOX方案化疗,等待肿瘤退缩,随访肝Ⅷ段病灶性质。

在患者接受第三次XELOX方案化疗后,患者出现了带状疱疹而暂停了全身治疗。放疗后第15周随访后进行了第三次MDT,此时直肠肿瘤磁共振成像(MRI)评估未见明显肿瘤,穿刺未见肿瘤细胞,但糖类抗原(CA)199持续升高,肝Ⅷ段病灶明显增大,因此讨论聚焦于直肠局部肿瘤的疗效评价及肝转移治疗。除肿瘤标志物未恢复正常外,其他四项指标包括MRI、直肠指诊、肠镜、穿刺病理均为阴性,但CA199升高不排除肝脏Ⅷ段新发转移瘤所致,因此不排除直肠局部已经临床完全缓解(cCR)。

患者肝脏转移灶为单发可切除病灶,考虑到前期治疗对化疗的耐受性以及本人意愿对化疗较为抗拒,虽然前期不太规律的XELOX方案化疗中出现肝新发转移灶并不能判断为原发性耐药,建议对肝转移灶局部手术或射频治疗。患者肝转移病灶接受射频消融术后CA199逐渐下降至正常水平,术后影像学评估肝转移灶未见明显存活,PET/CT进一步确认了患者的无瘤状态。

那么,患者直肠局部是否还须行根治性手术?还是采取等待观察(watch&wait)策略?根治性手术在明显降低患者生活质量的同时,能否带来总生存获益?Watch&wait是否需要完成足够的辅助化疗,何种随访间期和随访方式最合适?这些都是需要进一步思考的问题。

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