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输精管结扎术增加前列腺癌,有争议!

发布时间: 2017-05-11 16:41:56 来源:中国癌症防治网 前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤之一,在欧美国家中最为常见,近年来中国的发病率呈快速增长的趋势,其病因可能与遗传,高脂肪饮食,低摄入维生素E、硒,高摄入胡萝卜素有关。

输精管结扎术具有安全、快捷 、方便、有效的优点,是男性常用的永久性避孕绝育术。早在十几年前就有文献报道输精管结扎术增加前列腺癌患病,然而,近年来也不少研究推翻了此观点。

因此,究竟输精管结扎术到底会不会增加前列腺癌?目前医学界依然争论不休!我们先分别看看以下的几大研究结果。

输精管结扎术增加前列腺癌发病

1. 2002年《Nature》前列腺疾病专栏刊登一项关于输精管结扎术与前列腺癌风险的meta分析,应用COX比例风险回归分析得:与无输精管结扎术组相比,有输精管结扎术组的前列腺癌的总体发病风险增加,RR=1.37(95%CI:1.15-1.62);自结扎术10年后前列腺癌发生风险:RR=1.07(1.07-1.11),30年后的发生风险明显升高,RR=1.23(1.11-1.37)。

此研究提示输精管结扎术会增加前列腺癌发病风险,远期风险更加明显。

2.2005年《Cancer Causes & Control》刊登一项输精管结扎术与前列腺癌风险的回顾性研究,纳入从1996年至2004年,大于35岁,3373名的华盛顿马里兰公民,无输精管史结扎史的有2455名,有输精管结扎术史有918名,其中有78名患者有前列腺癌

统计结果显示,有输精管结扎术组前列腺癌发生风险增加,HR=2.03(1.24-3.32);比较肿瘤病理分级,有输精管结扎术组低级别前列腺癌风险大大增加,HR=2.87,而有输精管结扎术史组高级别的前列腺癌发生风险却没有增加,HR=0.99;另外,与年轻时行结扎术相比,超过40岁行结扎术的前列腺癌发生风险大大增加,HR=2.63(CI:1.4-4.94)。

此研究表明输精管结扎术会明显增加前列腺癌发病风险,其中对低级别肿瘤影响更大,40岁以后行手术者的前列腺癌发生风险更高。

3.2014年《JCO》发布了一项关输精管结扎术与前列腺癌风险的随访研究,纳入了从1986年-2010年,介于40-75岁,共19405名美国男性,随访24年共有6023名患前列腺癌,总体研究对象中有12321(25%)名有输精管结扎术史。

统计结果示,与无结扎术组比,有结扎术组的前列腺癌发生风险增加,RR=1.10(1.04-1.17);高级别肿瘤(Gleason评分8-10分)及严重病情肿瘤(转移、死亡)的发生风险分别为RR=1.22(1.03-1.45) 和RR=1.19(1.00-1.43);而低级别、局限期肿瘤发生风险未见升高。

此研究表明输精管结扎术适当增加前列腺癌发病风险,对高级别肿瘤肿瘤转移及严重预后的风险增加明显。

从以上3个研究均可得出,输精管结扎术可一定程度上增加前列腺癌发生的风险。当然还有不少研究也得到类似的结果。

输精管结扎术不增加前列腺癌发病

1. 2017年4月《JCO》刊登一项输精管结扎术和前列腺癌发生风险的前瞻性的欧洲研究(EPIC),共纳入了84753名(有结扎术史n=12712,无结扎术史n=72041),来自丹麦、德国、希腊、意大利、荷兰、西班牙、瑞典和英国的,在1992年-2000年入组的,年龄介于35-79岁,平均随访15.4年,共有4377例患前列腺癌,其中641例有结扎术史。

统计结果显示:与无结扎术组比,有结扎术组的前列腺癌发生风险并无增加,HR=1.05,(0.96-1.15);高级别肿瘤(Gleason评分≥8分)发生和前列腺癌死亡率风险无增加,分别为HR=0.83(0.64-1.07)和HR=0.88(0.68-1.12);低级别肿瘤发生风险却增加,HR=1.14,(1.01-1.29),P<0.05;与无结扎术史比,≥38岁和﹤38岁行手术肿瘤发生风险分别HR=0.99(0.89-1.09)和HR=1.18(1.03-1.35);手术后≥25年和﹤25年肿瘤发生风险分别HR=0.1.06(0.95-1.19)和HR=1.07(0.94-1.22);有结扎术史,早期和晚期肿瘤发生风险分别HR=1.07(0.94-1.22)和HR=1.03(0.82-1.30)。

此项研究表明了输精管结扎术并不增加前列腺癌发生、死亡率风险,与分期、肿瘤分级、结扎术年龄及手术后的时间间隔均无统计意义。

至于低级别肿瘤发生风险有增加意义,研究者认为曾行输精管手术的人,检查PSA的意识和次数比无结扎术组增加,因此筛查出低级别前列腺癌的的比例升高,造成结果假阳性。

2. 2016年《BMJ》刊登一项关于输精管结扎术与前列腺癌发生风险的18年的队列研究,纳入从1994年至2012年,介于20-65岁的,326607名加拿大人,有结扎术组和无结扎术组按1:1匹配,平均随访10.9年,共有3462名患前列腺癌,其中有结扎史组有1843名(53.2%)。

统计结果示:与无结扎术比,有结扎术组的前列腺癌发生风险无增加,调整后HR=1.02(0.95-1.09);高级别肿瘤、进展性肿瘤及死亡率的发生风险均无增高,风险比分别为HR=1.05(0.67-1.66),HR=1.04(0.81-1.34),HR=1.06(0.6-1.85)。

此研究表明输精管结扎术并不增加前列腺癌发生风险,也不影响肿瘤的分级、严重程度及死亡率。

3. 2016年《JCO》刊登一项关于输精管结扎术与前列腺癌发生风险、死亡率的美国研究。在CPS-II队列中,纳入从1982年至2012年,共363726名美国人(有结扎手术史n=42.015),有结扎术组中有641例死于前列腺癌,无结扎术组则为6810例。

统计结果示:相比无结扎术组,有结扎术组的前列腺癌的死亡率的风险并无增加,HR=1.01(0.93-1.10)。在CPS-II Nutrition队列中,纳入了从1992年至2011年,共66542名美国人(有结扎术组n=10589),有结扎术组患前列腺癌有1546例,无结扎术组为7587例。

统计结果示:与无结扎术组比,有结扎术组的前列腺发生风险无增加,HR=1.02(0.55-1.08);高级别肿瘤(Gleason评分≥8分)的发生风险无增加,HR=0.91(0.78-1.07)。此两个队列研究表明了输精管结扎术并不增加前列腺癌发生及死亡率风险。

4.2015年《中华男科杂志》也刊登一项中国人群输精管结扎术与前列腺癌发病风险:Meta 分析。纳入前列腺癌病例1202例,对照4496例,采用随机效应模型合并分析后的结果并未发现中国人群输精管结扎术增加前列腺癌发病,(OR= 1.05(0. 62 -1. 79)。

从以上近期的4个研究均表明输精管结扎术并不增加前列腺癌发生的风险,尤其是欧洲前瞻性的研究更具有说服力。

我们应该如何权衡现有证据?

至于输精管结扎术与前列腺癌患病关系,目前缺乏确切的生物学机制。

有些研究认为输精管结扎术后的生理变化可能解释其与前列腺癌的关系,如免疫改变(抗精子抗体)、内分泌改变(循环雄激素水平改变)、局部生长因子生成(表皮生长因子)等,但尚未得到基础研究及临床研究的证实。

此外,国内外学者亦比较输精管结扎组与非结扎组之间的 PSA、游离 PSA 和游离 PSA 百分比,发现差异无统计学意义。

面对上述矛盾的研究结果,哈佛大学公共卫生学院Claire H等学者2017年4月20也在《JCO》上发表了评论,认为现在的证据应充分考虑临床研究中的系统误差,包括选择性偏倚、测量偏倚、混杂偏倚,Meta分析要考虑发表偏倚,还应该关注其他相关的影响因素。

因此,鉴于利弊考虑,现有的证据暂不能推翻输精管结扎术的临床意义,但是,既然有证据表明输精管结扎术可能增加前列腺癌的发病风险,我们亦不能忽视此意义,应设置更严谨的研究,得到可靠的结论。

前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤,有报道称将来或成为中国第一大肿瘤疾病。输精管结扎术到底会不会增加前列腺癌患病风险,仍需进一步验证。

目前我们能做到的是,加强肿瘤筛查,及早治疗,减少转移及死亡率,如PSA筛查,可降低20%前列腺癌的死亡率。

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