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一文读懂临床试验|新药那么多,哪个适合我?

发布时间: 2017-05-27 14:43:33 来源:中国癌症防治网 较近有网友认为自己拥有了对付某种疾病“效果特别好”的治疗方案,他愿意打赌来证明这套方案要好过临床上普遍采用的治疗方案。

但是,必须明确指出:现代临床医学的研究者们已经提供了一整套判断治疗方案是否有效的客观评估方法,这就是我们常见的药物临床试验以及临床试验招募。

虽然这套系统还在不停地继续完善着,但在任何时候,打赌肯定是被排除在这套评价体系之外的。

一、什么是临床试验

药物临床试验是指任何在人体(病人或健康志愿者)进行的药物的系统性研究,以证实或发现试验药物的临床、药理和/或其他药效学方面的作用、不良反应和/或吸收、分布、代谢及排泄,目的是确定试验药物的安全性和有效性。

 

一文读懂临床试验|新药那么多,哪个适合我?

 

按研究目的划分,可将临床试验分为:

临床药理学研究(Human Pharmacology)

探索性临床试验(Therapeutic Exploratory)

确证性临床试验(Therapeutic Confirmatory)

临床应用研究(Therapeutic Use)

按研究阶段划分:

Ⅰ期临床试验

Ⅱ期临床试验

Ⅲ期临床试验

Ⅳ期临床试验。

I期临床试验是指初步的临床药理学及人体安全性评价试验。观察人体对于新药的耐受程度和药代动力学,为制定给药方案提供依据。该期需要病例数较少,一般为20-80例。

II期临床试验是指治疗作用初步评价阶段。其目的是初步评价药物对目标适应症患者的治疗作用和安全性,也包括为III期临床试验研究设计和给药剂量方案的确定提供依据。此阶段的研究设计可以根据具体的研究目的,采用多种形式,包括随机盲法对照临床试验。该期的病例数比一期多,一般为100-300例。

III期临床试验是指治疗作用确证阶段。其目的是进一步验证药物对目标适应症患者的治疗作用和安全性,评价利益与风险关系,较终为药物注册申请获得批准提供充分的依据。试验一般应为具有足够样本量的随机盲法对照试验。该期的病例数更大,一般为1000-3000。

IV期临床试验是指新药上市后由申请人自主进行的应用研究阶段。其目的是考察在广泛使用条件下的药物的疗效和不良反应,评价在普通或者特殊人群中使用的利益与风险关系,改进给药剂量等。

二、为什么要做临床试验

现有的药物疗效认定标准对于新治疗方案(包括新药)高达99.9%以上“恐怖”的淘汰率,是所有临床工作者对疾病现象的认知和总结。无数的科研工作者、医生乃至病人,对这样一套标准的出现和认同都付出过巨大的代价。

因此,在讨论一种药物是否有效之前,必须明确一些较重要的问题:什么叫做有效、如何判断有效。

什么治疗方案(药物)是有效的?非常普遍而较为简单直接的回答就是,吃了某种药物之后疾病好了,这种治疗就是有效的。且慢,请注意,这种初级认识里蕴含着非常重要的、未经证明的预设:生病就要吃药(这里当然指有效的药),吃了(有效的)药病才会好。

这个预设里包含两方面:

“生病”是“吃药”的充分条件——生病就得吃药,不生病可以吃药也可以不吃药。

“吃了有效的药”是“病好”的必要条件——不吃有效的药病一定好不了,病好了一定是吃了有效的药,病没好一定是没吃有效的药或吃的药无效。

对于较好点,我们要问:任何病都需要吃药吗?不生病需要吃药吗?

科学的回答是:

自限性疾病即通常所说的可以自愈的病是不需要、也不应该吃药的;

绝症晚期即无可救药的疾病,除了镇痛和缓解症状外也不需要吃药;

不生病更不需要吃药,因为“是药三分毒”;

所谓“亚健康”、“治未病”都是骗人的噱头和骗子的忽悠;

预防某些疾病,除了疫苗别无他法。

对于第二点,“不吃药病就不会好”、“病好一定是因为吃了药”吗?

上面说过了,自限性疾病不吃药也会好,而病情的个人体验还和心理因素密切相关,所以某人的病是否好转不能证明药是否有效。

“病没好一定是药物无效”吗?病情有轻重,药物需对症;起效有快慢,好转需时间。除了剧毒的药物,一般都不会出现的疗效。所以,病究竟是治好的,还是自己慢慢好的,这个问题无法依靠直觉来进行准确判断,也不能由医生、病人、旁观者、路人甲的个人体验为准。

我们判断一个特定的治疗方案(药物)有效的基本标准必须是:通过特定治疗方案在统计学上让患者获得更长的寿命、更高的生存质量,或者在不降低寿命和生存质量的情况下花费更少的资源。

寿命更长,生存质量更高,卫生资源花费更少,三个“更”字意味着我们需要对新旧治疗方案的各种结果进行比较。要比较就需要对照,于是对照组的设立就成为了判定治疗是否有效的较重要步骤。

必须指出,对照组的设立并不简单,有时会面临伦理学的挑战。比如某疾病已有公认有效的治疗方案,就不能轻易设立不采用该治疗方案的空白对照组,否则那些被分配到空白对照组的病人,就不能获得已知有效的起码治疗,这类设计很难通过伦理委员会的审查。

 

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为迈过伦理学的门槛,严肃的临床试验应当遵循以下的一些较基本的原则:

1、对患者有利的原则

这个原则是所有伦理原则的基础。一方面,要参加实验给每个病人带来的好处,在概率上一定要大于不参加实验带来的坏处。分组时,只要任何一组患者所接触到的临床治疗,比现有的、公认的治疗方案更差,都是不可接受的。

所以有时候需要采用交叉实验的方式,让各组病人先后接受一新一旧两种不同的治疗方案,再依靠严密的数据分析和统计学监测来判断出每种方案对人体的影响,从而获得新的治疗方案的数据。宁可让统计人员多辛苦一点,也不能让病人多承受风险。

 

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另一方面,应该给予患者足够的补偿。不管分配到哪个实验组,参加临床试验本身就是对科学的重大贡献。所以临床试验的操作方必须考虑给予患者各种力所能及的经济补偿,较常见的补偿是免费的药物或者免费的符合伦理标准的治疗方案。在整个实验过程中,只有患者付出的时间和经济成本低于常规的标准治疗方案,这样的实验方案才是值得接受的。

2、随机原则

随机原则较核心的一点就是,每个接受实验的患者都有相同的机会分到任何一组,因此需要相对较多的病人数量才可能获得相对客观的结果。

必须指出的是,即使是严格的随机实验分组,也并不意味着分配到两个组里面的患者情况一样。影响疾病的预后因素非常多,很多无法进行平衡的因素有可能要求研究者去寻找新的统计学和数据挖掘方案。这也是临床试验不断进步的动力。

3、双盲原则

双盲原则非常重要。因为在实际临床操作中,医护人员对于疗效结局的期待会深刻影响到病人的临床效果;甚至在对病人进行问诊查体的过程中,哪怕轻微的暗示都有可能使患者的临床结局发生重要的变化。解决这一问题较基本的方法就是双盲,也就是说患者和医护人员双方都不应该知道自己接受的是哪一种治疗方案。

可能很多敏锐的读者已经察觉到,“中药汤剂怎么双盲?难道能让病人不知道自己喝的是中药吗?”目前中国中医药研究院的专家还真的开始用黄豆面、碳素果糖和一些香精来模拟中药汤剂。虽然有人对这类研究嗤之以鼻,但不管怎样,面对中药使用量如此庞大的现实,能主动按照规范的临床药物评价原则去做一做这方面的研究,总是好的。

4、标准化原则

所谓标准化原则,是指在处理获得的临床数据时,要采用合适的数学方法进行分析。特别是在一些小样本实验当中,即使遵循了随机分配的原则,不同组的病人也会出现基本病情不一致的情况。较好先用统计学方法去考察实验之前两组患者的某些需要考察的重要数据,是否呈现出一致的分布;如果分布不一致则需要对数据进行标准化处理,用统计学的方法去考察两组患者特定生理功能的改善情况。在数据分布不一致且临床试验又已经完成的情况下,对于临床结局的评估需要更加慎重。

 

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5、有利于数据挖掘的原则

临床试验会产生大量的患者数据,很多时候一次性的数据分析并不足以挖掘出某次临床试验的全部知识。因此,现代临床试验的一个趋势是,除了实验设计阶段要求必须搜集的数据之外,还要利用电子病历系统、医院的自动化检测系统,尽可能地搜集参加实验的每个患者的其他数据,这些数据可能为该疾病的进一步研究提供宝贵资料。

在大数据时代,某些人可能对某些数据造假,但是,要对所有数据造假并做出一套具有逻辑自洽性的“数据”则异常困难。数据挖掘技术可以对昂贵的临床试验保留下来的大数据进行进一步分析,从而获得更多宝贵的知识。

要满足上面几条基本原则,就需要大量的经费支撑。为数百个病人在自愿的情况下提供符合临床试验伦理的免费治疗,并不仅仅意味着吃药不花钱,更重要的是,需要支付给参加实验的医院管理人员、医护人员、辅助科室技术人员、数据采集人员、数据分析人员足够的报酬。他们为获得和分析这些数据付出了非常艰辛的劳动,没有足够的报酬,就不可能获得符合临床研究要求的客观数据。

三、新药那么多,哪一项适合我

1、要了解可能存在的风险

(1)正在研发的新药项目,有可能存在非预期的副作用等潜在风险。同时,该在研的新药,不一定就高优于现行的标准治疗方案,即接受该在研新药的治疗后,不代表所有的患者必定会有效。况且一旦参加了某项临床试验,一般情况下需要暂停原有的治疗方案,因此有可能还会加重了病情或加快病情进展。

(2)临床试验方案通常会采取随机对照设计,对照药有可能是已上市的阳性药物,也有可能是不含有效成分的安慰剂;即便是不设对照的研究方案,也有可能会设计为不同剂量的多个组别。参加该临床试验的患者所接受的治疗组别是随机分配的,病友不能任意选择所接受治疗的药物。

(3)病友需要接受不同程度的检验检查,以便医生判断患者是否符合参加某项临床试验的条件。一旦成功参加某项临床研究后,也需要按照该临床试验方案要求,定期回院接受就医、治疗、检查、用药等操作。

 

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2、可能存在的获益

(1)与风险并存的获益是,在研的新药有可能比现行的标准治疗方案更加有效,参加某项临床试验的病友有可能成为较好批受益于该新药治疗的人。

(2)肿瘤的治疗药物大都非常昂贵,参加某项临床试验的药物和相关检查等,一般情况下都是免费的,可在一定程度上减轻病友的家庭经济负担。

(3)参加某项临床试验的患者会受到临床试验团队(包括研究医生、研究护士、临床研究助理等)的医疗照顾,临床试验期间可以很方便地预约医生、咨询病情。

(4)根据临床试验方案设计的不同,在研的新药将来如果获得销售许可,病友还有可能获得长期赠药。

(5)可以确定的是,病友参加新药临床试验所获得的数据有助于评价该新药的疗效和安全性,将来同患此病的病友将有可能因此受益,他们可能包括您的至亲好友,也可能是素昧平生的陌生人。

3、注意事项

(1)参加临床试验是患者的自愿行为,参加不参加,决定权在患者。患者不会因不接受医生某项临床试验的建议,而获得不公平的诊疗待遇。

(2)参加临床试验前,较好通过官方的渠道:

全世界较大的临床试验注册库—北美临床注册中心,网址为https://www.clinicaltrials.gov/;

CFDA药品审评中心的药物临床试验登记与信息公示平台,网址为http://www.chinadrugtrials.org.cn/,

相关医院的官方网站等,了解此临床研究的目的、开展的医院、医生及其联系方式,以初步判断是否符合参加某项新药临床试验的条件,减少奔波。

(3)病友需要提前将您既往就诊的病历、检查报告等资料进行整理。临床试验项目一定要带上较近的CT或者MRI检查结果和片子,大是大了点,拎着吧,医生们都需要看一看。

(4)根据查询结果,确定具体的临床试验医院和医生,根据预约到门诊或住院部找到研究医生就诊参加筛选。关键就是找对医生,深入咨询。

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